En mars dernier, Emmanuel Macron annonçait les grands axes du projet de loi sur la fin de vie, à l’occasion d’un entretien donné à La Croix et Libération. Le texte, préparé par l’exécutif, devait encore être soumis au Conseil d’État, avant d’être présenté en Conseil des ministres, puis examiné par les députés fin mai. Un « cheminement démocratique » et une « réflexion transpartisane » devant aboutir « de manière très pragmatique » à la légalisation de l’aide médicale à mourir (AMM). Présentée comme l’unique solution dans les cas de fin de vie « humainement difficiles », la mesure se veut à la fois progressiste, consensuelle et courageuse. Une rhétorique qui s’avère néanmoins creuse face à l’abandon du système de santé, à l’œuvre depuis une trentaine d’années. Alors que près de 300.000 personnes décèdent chaque année sans avoir eu accès à des soins palliatifs (environ 50% des décès annuels) et que le nombre d’USP (unités de soins palliatifs) continue de diminuer en France, le projet de loi sur la fin de vie risque de fragiliser encore davantage ces unités indispensables à l’accompagnement des personnes malades.
Le projet de loi s’inspirerait de l’avis du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), publié le 13 septembre 2022. Le document, intitulé « Questions éthiques relatives aux situations de fin de vie : autonomie et solidarité », évoque en effet la dépénalisation de l’AMM, tout en précisant « qu’il ne serait pas éthique d’envisager une évolution de la législation si les mesures de santé publique recommandées dans le domaine des soins palliatifs ne sont pas prises en compte ». Une précaution sur laquelle Claire Fourcade, médecin et présidente de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) insistait, quelques jours plus tard, en rappelant que, dans l’immédiat, « nous ne manquons pas d’une loi, mais de moyens. » Pourtant, c’est précisément sur la question du « cadre d’accompagnement de la fin de vie » – autrement dit, la législation en vigueur – qu’Emmanuel Macron et sa Première ministre Élisabeth Borne, entendent intervenir, favorisant l’effet d’annonce à l’approfondissement des dispositions déjà existantes.
L’argument de l’exécutif ? Un projet de loi qui ferait consensus dans la société française. Emmanuel Macron assure avoir consulté « les patients, les familles, les équipes soignantes, la société ». Une affirmation contestée par Emmanuel de Larivière, membre du conseil d’administration de la SFAP et médecin en soins palliatifs à Bordeaux. Ce dernier nous raconte : « Il y a un an et demi, nous [la SFAP] avons créé un collectif qui réunit différentes organisations médicales pour parler de la fin de vie. Tous ces gens, qui ont été élus pour représenter les professionnels du soin, viennent apporter une réponse commune. Malgré nos sollicitations, nous n’avons été reçus qu’une seule fois par le gouvernement. La réunion n’avait pas d’ordre du jour et les personnes qui nous recevaient se sont à peine présentées. » Pour lui, « ce sont des gens qui réfléchissent seuls. »
Le 11 mars 2024, le lendemain des premières annonces, quinze associations de professionnels des soins palliatifs publiaient un communiqué commun pour dénoncer le décalage entre le projet de l’exécutif et la réalité de leur métier. Dans son entretien, Emmanuel Macron évoque un délai de deux jours pour « tester la solidité de la détermination du patient », suivis de « quinze jours maximum » pour que le médecin étudie sa demande et accepte, ou non, d’administrer le produit létal. Une proposition jugée invraisemblable par les professionnels, à plusieurs égards.
Dans la grande majorité des cas, les malades qui arrivent en soins palliatifs avec la volonté d’en finir changent d’avis, dès lors qu’ils ont été correctement pris en charge.
D’une part, la rigidité du protocole ne permet pas d’appréhender « l’ambivalence du désir de mort » auquel les soignants sont confrontés au quotidien. Pour eux, la volonté d’un malade de mettre fin à ses jours ne relève jamais d’un choix individuel, clair et définitif. Dans la grande majorité des cas, les malades qui arrivent en soins palliatifs avec la volonté d’en finir changent d’avis, dès lors qu’ils ont été correctement pris en charge. Cela implique la présence et la disponibilité d’une équipe soignante (médecins, infirmiers, aide-soignants, psychologues) pour apaiser les souffrances physiques et psychiques du patient, suivre l’évolution de sa maladie et répondre à ses craintes ainsi qu’à celles de ses proches. Emmanuel de Larivière nous confie que « souvent, derrière les demandes de mort, il y a surtout des demandes de soin et d’accompagnement. La mission des soignants est de répondre à la fois à la douleur physique et aux souffrances existentielles du patient ».
D’autre part, si le projet est adopté, les soignants devront endosser la lourde responsabilité d’accepter ou non de prescrire la mort. Or, selon eux, une telle décision ne pourrait avoir lieu sans une longue phase de prise en charge, de soin, d’observation et de dialogue avec le patient. Elle devrait également être collégiale, en accord avec la loi Leonetti de 2005 qui encadre la pratique des soins palliatifs. Dans le délai prévu par l’actuel projet de loi, ces précautions déontologiques risquent d’être difficiles à respecter, assurent les équipes soignantes.
En présentant son projet de loi comme « une vraie révolution d’humanité et de fraternité en action », Emmanuel Macron néglige l’engagement et la capacité des soignants à accompagner la fin de vie. La présidente de la SFAP, Claire Fourcade, précise, à ce titre, que « l’aide à mourir est au cœur des soins palliatifs ». Pour elle, aider à mourir consiste à préserver les derniers moments de vie, à l’inverse du projet de loi qui prévoit de les supprimer. Une substance létale serait administrée « par la personne elle-même ou, lorsque celle-ci n’est pas en mesure d’y procéder physiquement, à sa demande, soit par une personne volontaire qu’elle désigne lorsque aucune contrainte d’ordre technique n’y fait obstacle, soit par le médecin ou l’infirmier qui l’accompagne ». Ces deux situations prévues dans le texte correspondent, dans la terminologie médicale, à l’euthanasie (lorsque l’intermédiaire est un soignant) et au suicide assisté (lorsque l’intermédiaire est un tiers désigné).
Le refus du chef de l’État d’employer les termes appropriés a pour effet de maintenir le flou sur les pratiques palliatives actuelles et sur les conséquences que le projet pourrait engendrer. Depuis l’adoption de la loi Leonetti de 2005, toute personne majeure a la possibilité de rédiger, à tout moment, une directive anticipée, afin de préciser les soins médicaux qu’elle souhaiterait ou non recevoir dans le cas où elle se trouverait dans l’incapacité d’exprimer sa volonté. Cette possibilité est souvent méconnue par la population française. D’après un sondage BVA, publié en février 2021 seulement 18% des sondés déclaraient avoir rédigé des directives anticipées. La loi bannit également l’obstination déraisonnable et définit les modalités des « arrêts de traitements ».
La loi Claeys-Leonetti de 2016 rend, quant à elle, possible, dans certains cas très précis et à la demande du patient, le recours à la sédation profonde et continue (SPC). Cette pratique consiste à endormir le malade dont le pronostic vital est engagé à court terme, afin de le soulager entièrement jusqu’à sa mort. Contrairement aux idées reçues, un patient sédaté ne perçoit plus aucun symptôme de sa maladie. Il ne ressent ni douleur, ni faim, ni soif. Il est comme anesthésié.
Il convient donc de se demander quelles sont les lacunes du système de santé français dans l’accompagnement des malades en fin de vie. D’abord, se pose la question de l’accessibilité des soins palliatifs. D’après un rapport sénatorial de 2021, 26 départements français (dont la Guyane et Mayotte) ne disposent d’aucune unité de soins palliatifs (USP) et trois départements ne disposent que d’un lit dédié aux soins palliatifs pour 100 000 habitants. Pourtant, depuis la loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, le nombre d’USP sur le territoire a été multiplié par trois (on est passé de 54 USP en 1999 à 164 en 2019).
En 2021, le cinquième plan national pour les soins palliatifs prévoyait d’achever le déploiement des USP afin que « plus un seul département ne soit dépourvu de structure palliative à l’horizon 2024 ». Une promesse qui ne s’est accompagnée d’aucun effort financier, au contraire. Dans son rapport de juillet 2023 consacré à l’offre de soins palliatifs, la Cour des comptes remarque qu’après une « augmentation continue du financement des soins palliatifs » ces dix dernières années, « les crédits du plan 2021-2024 ont enregistré une baisse de 10 millions d’euros ».
Aux besoins financiers s’ajoute un manque de plus en plus grand de personnel soignant. En février dernier, l’unique USP publique des Yvelines, à Houdan, fermait ses portes. Depuis un an et demi, l’unité ne fonctionnait plus qu’avec une chef de service à mi-temps. Dans un entretien au Figaro, cette dernière évoque une situation « prévisible » compte tenu des « problèmes de recrutement » et des « appels à l’aide » pendant plusieurs mois, sans réponse. Désormais, les deux seules USP du département, l’une à Versailles et l’autre à La Verrière, dépendent d’établissements privés et totalisent 22 lits pour 1,4 millions d’habitants.
Le départ massif des soignants et la difficulté de les remplacer sont symptomatiques d’une profession devenue de moins en moins attractive, en raison du manque de moyens et de la déconsidération des responsables politiques. Une fracture qui ne semble pas prête de s’apaiser : d’après une enquête réalisée par la SFAP auprès de plus de 2 000 professionnels (dont les deux tiers ne sont pas adhérents à la SFAP), 83 % des personnes se disent inquiètes face à l’évolution attendue de la loi et plus d’un médecin sur cinq travaillant en soins palliatifs songerait à quitter ses fonctions si l’aide médicale à mourir était mise en place dans son service.
Plus d’un médecin sur cinq travaillant en soins palliatifs songerait à quitter ses fonctions si l’aide médicale à mourir était mise en place dans son service.
Le risque est grand que les compétences palliatives, développées depuis les années 1980 en France, disparaissent petit à petit, faute d’effectifs et de formation suffisante. Dans un article du Monde daté de mars 2023, Elise Perceau-Chambard, professeur en médecin palliative, confirmait qu’en formation initiale, les questions relatives à la fin de vie occupent, selon les facultés « entre six et dix heures en deuxième cycle », tandis qu’elles sont inexistantes en premier cycle. Cette lacune dans la formation des étudiants explique pourquoi de nombreuses structures qui le souhaiteraient, peinent à recruter de nouveaux soignants. Dans une étude de 2020, le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie établissait un décalage de 30 % entre les effectifs réels et le nombre de postes à pourvoir. Une donnée structurante pour comprendre la crise du système de santé, que la ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités, Catherine Vautrin, n’a pas évoquée lors de sa présentation du projet de loi en Conseil des ministres, le 10 avril dernier.
Réduire la question de la fin de vie à celle de la « liberté individuelle » de « choisir sa mort » reviendrait à négliger les conséquences sociales, économiques et sanitaires d’un tel projet de loi à court, moyen et long terme. À court terme, l’adoption du texte ne fera que conforter – voire légitimer – l’abdication du politique face à la dégradation du système de santé. Le volet consacré au développement des soins palliatifs témoigne en effet de l’absence d’ambition du gouvernement macroniste en matière de santé publique. Il prévoit un milliard d’euros supplémentaire dans l’organisation des soins sur dix ans, soit une augmentation de 6% par an. Un effort minime, quand on sait que 50% des malades qui décèdent chaque jour en France, n’ont pas eu accès à des soins palliatifs.
Dans son avis du 10 avril dernier, le Conseil d’État précise que « des dispositions législatives, voire réglementaires, sont insuffisantes, à elles seules, pour combler le retard constaté » et note que le texte, en tant que tel, ne comporte ni obligation de moyen, ni disposition programmatique permettant de « fixer des objectifs clairs à l’action de l’État ». Dès le mois de septembre 2023, pourtant, plusieurs députés de tous bords avaient appelé à distinguer « la criticité du développement des soins palliatifs » qui « fait aujourd’hui consensus » de l’aide à mourir, qui renvoie à des positionnements éthiques et politiques très disparates dans la société. D’après eux, voter dans le même temps pour deux projets « par essence différents » les « priverait collectivement de la liberté d’expression que [leur] confère la Constitution ».
En proposant de « regarder la mort en face », Emmanuel Macron condamne en réalité les plus vulnérables de la société.
À moyen terme, le droit de « choisir sa mort » pourrait bien se transformer en « laisser mourir », notamment pour les malades les plus isolés. Au-delà des souffrances physiques ou psychiques, qui ne peuvent être apaisées sans une prise en charge adaptée, les maladies dégénératives s’accompagnent généralement d’une perte d’autonomie et d’une dégradation des compétences cognitives (mémoire, vision, langage, gestes du quotidien…) Dans ces conditions, la volonté de mourir ne peut s’expliquer à la lumière d’une simple décision individuelle. La capacité du malade à se projeter dans l’avenir, aussi court soit-il, dépend de nombreux facteurs sociaux et économiques (soutien de l’entourage, localisation et qualité du lieu de vie…) Dans une tribune publiée dans Marianne en mai 2023, plusieurs soignants s’interrogeaient ainsi sur la place et le rôle du politique : « Faudrait-il choisir de limiter les soins des personnes lourdement malades et handicapées et leur proposer l’aide à mourir ? Ou bien faudrait-il décider de se donner collectivement les moyens, certes onéreux et exigeants, pour accompagner les personnes vulnérables dans ces périodes difficiles de leur vie ? »
Face à ces questions, la Cour des comptes pointait, deux mois plus tard, un « manque de stratégie globale, à moyen et à long terme » affectant l’efficacité de l’organisation de l’accès aux soins. Au-delà des hôpitaux, le rapport insiste sur la nécessité de mieux coordonner les acteurs (soignants et aides-soignants) au sein des schémas régionaux de santé, de rapprocher les soins des lieux de vie (à domicile et en Ehpad, notamment) et de « renforcer la sensibilisation de l’opinion à notion d’accompagnement palliatif de la fin de vie ». Autant de recommandations qui ne semblent pas avoir été prises en compte dans l’élaboration du projet de loi. En proposant de « regarder la mort en face », Emmanuel Macron condamne en réalité les plus vulnérables de la société.
Sur le long terme, enfin, il semble difficile d’imaginer que les conditions d’accès à l’aide à mourir ne soient pas étendues, au détriment des soins et de la culture palliative. Pour le moment, l’exécutif prévoit l’octroi de l’aide à mourir aux patients « capables d’un discernement plein et entier », atteints d’une « maladie incurable » avec « pronostic vital engagé à court ou moyen terme » et subissant des souffrances « réfractaires », c’est-à-dire qui ne peuvent être soulagées. Mais ces critères reposent en réalité sur une interprétation médicale discrétionnaire. D’après Emmanuel de Larivière, ces derniers ne pourront qu’évoluer avec le temps, puisque « de nombreux cas feront jurisprudence ».
Il suffit pour s’en convaincre d’observer l’exemple du Canada, où l’aide médicale à mourir (AMM) a été autorisée en 2016, dans des conditions proches de celles évoquées par Emmanuel Macron. Depuis 2021, le pronostic vital du demandeur n’a plus besoin d’être engagé à court terme. Désormais, toute personne souffrant d’une maladie ou d’un handicap qui « ne peut être soulagé selon les conditions qu’[elle juge] acceptables » peut demander l’AMM. Depuis 2023, enfin, les personnes atteintes d’une maladie neurodégénérative cognitive, comme l’Alzheimer, peuvent également y avoir accès. Entre 2022 et 2023, le nombre de demandes a augmenté de 31% entre 2021 et 2022.
Au Canada, le nombre de demandes d’AMM a augmenté de 31% entre 2021 et 2022.
En intégrant l’administration de la mort au sein même de la relation de soin, le projet de loi rend possible la normalisation de l’aide à mourir, sur le modèle canadien. Derrière un discours d’humanisme et de fraternité, emprunté au chef de l’État, plusieurs groupes d’intérêt réclament ainsi l’extension du droit à l’AMM au nom du principe de non-discrimination de la loi. Dans une tribune publiée dans Le Monde, le 10 avril dernier, les présidents de l’Association à mourir dans la dignité (ADMD) et de la MGEN réclamaient que la condition de pronostic vital engagé soit retirée du texte, pour « assurer une pleine égalité de tous devant la loi ». Fin janvier, la MGEN avait déjà envoyé une lettre aux députés, pour les convaincre de la nécessité d’une « évolution de la loi qui permette une fin de vie libre et choisie ».
Dans les prochaines années, le vieillissement de la population française et l’augmentation du nombre de maladies graves risquent de peser sur un système de santé publique déjà mal en point. Couplée à la réduction des dépenses publiques, y compris dans le domaine de la santé, la légalisation de l’aide à mourir pourrait bien conduire à la disparition des soins palliatifs au profit d’une solution moins coûteuse, préférant la mort individuelle à la vie collective.
Le congrès annuel de l’American Association for Cancer Research (AACR) qui s’est déroulé du 5 au 10 avril derniers à San Diego aux Etats-Unis, a été l’occasion pour Transgene, NEC et le Dr Olivier Lantz de l’Institut Curie de présenter les résultats prometteurs d’une nouvelle thérapie personnalisée pour éviter les récidives chez les patients atteints de cancers ORL.
Les vaccins thérapeutiques font partie des immunothérapies. Visant à induire une réponse immunitaire, lorsque cette dernière fait défaut chez le patient atteint de cancer ou à fort risque de récidive, ils font l’objet de nombreuses recherches ces dernières années.
Transgene, biotech strasbourgeoise détenue à 60% par l’Institut Mérieux, s’est associée à NEC Corporation, une entreprise japonaise leader dans les domaines des technologies de l’information, des réseaux et de l’IA, pour développer TG4050, un vaccin thérapeutique personnalisé, le premier produit issu de sa plateforme myvac. Les algorithmes d’intelligence artificielle de NEC sont utilisés pour prédire, après séquençage de la tumeur d’un patient, les cibles tumorales les plus pertinentes.
Le vaccin TG4050 s’adresse aux patients atteints d’un cancer de la tête et du cou et aux patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire.
Il a été évalué cliniquement pour le cancer de la tête et du cou aux Etats-Unis, au Royaume Uni ainsi qu’en France à l’Institut Curie, par le Professeur Christophe Le Tourneau, responsable du Département d’Essais Cliniques précoces de l’Institut Curie et co-coordinateur de cet essai clinique international de phase 1 et à l’IUCT-Oncopole de Toulouse par le Professeur Jean-Pierre Delord. Ce sont les résultats de cette évaluation clinique qui viennent d’être présentés à l’AACR.
L’étude randomisée incluait 33 patients atteints de cancer épidermoïde de la tête et du cou (HNSCC) négatif au VPH, de stade 3 ou 4 ayant subi une intervention chirurgicale suivie d’une radiothérapie adjuvante et une chimiothérapie standard. Ils ont été répartis aléatoirement en 2 groupes : 17 ont été vaccinés dès la fin du traitement (bras A), à raison d’une fois par semaine pendant six semaines puis toutes les trois semaines pendant un an, les 16 autres devaient l’être en cas de récidive, un risque important dans ce type de cancer.
Aucun des patients du bras A n’a connu de rechute de la maladie après un suivi médian de 16,2 mois tandis que le cancer a récidivé chez 3 patients du bras B : l’un après 6,2 mois, le second après 8,8 mois et un troisième après 18,5 mois.
Olivier Lantz, directeur adjoint de l’unité Immunité et cancer (U932 Institut Curie / Inserm) a déclaré lors de la présentation de l’essai clinique à l’AACR :
“Nous sommes vraiment enthousiasmés par ces données préliminaires, ainsi que par l’ensemble des preuves qui sont en train d’être construites par la communauté en faveur des vaccins à base de néo-antigènes. Des études comme la nôtre démontrent le potentiel des vaccins thérapeutiques individualisés à base de néoantigènes pour faire partie de la norme de soins de demain”.
Le vaccin est actuellement en cours d’évaluation dans une étude multicentrique randomisée de Phase I/II en monothérapie dans le traitement adjuvant des cancers de la tête et du cou HPV-négatifs. Forts des premiers résultats obtenus dans la partie Phase I de l’essai, Transgene et NEC préparent une extension de cet essai avec une Phase II randomisée, dont le démarrage est prévu dans les semaines à venir.
L’abstract de l’étude est disponible ici
Des médecins condamnés pour viols continuent d’exercer © Photo illustration Sébastien Calvet / Mediapart avec AFP
Le parcours du combattant des patientes abusées par un médecin pour faire condamner leur agresseur © Photo illustration Sébastien Calvet / Mediapart avec AFP
L’Académie nationale de médecine affirme dans un rapport que l’usage des Systèmes d’Intelligence Artificielle Générative (SIAgen) par les professionnels de santé doit se généraliser en ...
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Cela fait plus de 40 ans maintenant que le Dr Christian Duraffourd, médecin et chercheur français, a introduit une approche innovante et personnalisée de la santé. Son concept repose sur une compréhension profonde de l’organisme humain, offrant ainsi une alternative holistique complémentaire aux méthodes conventionnelles de traitement. Une façon concrète de revoir sa santé de fond en comble avec le meilleur de la nature, de l’humain, et de la science.
L’endobiogénie est une approche médicale qui considère le terrain de l’organisme comme le reflet de sa fonctionnalité neuroendocrinienne. Cette approche globale met en lumière l’importance des mécanismes de régulation et d’adaptation face aux agressions exogènes ou endogènes, maintenant ainsi un état d’équilibre physiologique, ou homéostasie. Contrairement à une approche substitutive, où un médicament est utilisé pour remplacer une fonction défaillante de l’organisme, l’endobiogénie s’engage dans une stratégie thérapeutique complète qui vise à restaurer l’équilibre naturel de l’organisme sans perturber ses processus internes.
Au cœur de la théorie endobiogénique se trouvent deux systèmes essentiels de régulation : le système hormonal et le système neurovégétatif. Ces systèmes omniprésents permettent à l’organisme de s’adapter en permanence à son environnement. Les quatre axes endocriniens, jouant un rôle crucial dans cette régulation, nécessitent une évaluation minutieuse à travers un interrogatoire du patient très complet et un examen clinique détaillé.
Le défi pour le praticien endobiogéniste est de comprendre les déséquilibres spécifiques de chaque axe endocrinien et les perturbations neurovégétatives afin de cibler au mieux le traitement et d’aider l’organisme à retrouver son équilibre naturel. Bien que cette « nouvelle » médecine puisse s’appuyer sur des traitements médicaux classiques, la phytothérapie clinique reste la thérapie de prédilection. Contrairement aux médicaments conventionnels, la phytothérapie clinique vise à restaurer l’équilibre naturel de l’organisme en renforçant ses mécanismes de régulation.
Dans le cadre d’une consultation en endobiogénie, le patient est appréhendé dans sa globalité et sa singularité. Pendant environ une heure à une heure trente, le médecin prend le temps de l’écouter attentivement, d’explorer son histoire, ses antécédents médicaux, ainsi que les événements marquants de sa vie. Cette approche personnalisée permet d’identifier les déséquilibres spécifiques du patient et de construire un projet thérapeutique personnalisé adapté. Donc autant vous dire que le choix de votre praticien est important, car il est là pour vous suivre sur le long terme.
L’Institut français d’endobiogénie forme aujourd’hui les professionnels de santé à cette approche. Organisme de formation certifié Qualiopi, il propose 4 cursus de formation animés en direct par des médecins et pharmaciens. Les cycles de formation de l’année 2024 débutent le 14 mars prochain. Il reste quelques places, avec :
En conclusion, l’endobiogénie propose une approche holistique et personnalisée de la santé. En mettant l’accent sur la compréhension du terrain spécifique à chaque individu et en privilégiant la phytothérapie clinique, elle ouvre la voie à une médecine plus humaine, préventive et curative. L’avenir de la médecine repose dans les mains des praticiens et de leurs patients.
Danny Marquis
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Si les progrès de la médecine ne sont plus à démontrer, moins connus du public sont en revanche les apports des mathématiques et de la modélisation à ces progrès. Des pionniers comme le professeur Jean-François Vibert, à la fois médecin (neurophysiologiste) et professeur de bio-mathématique, ont largement contribué par leur curiosité intellectuelle et leur esprit d’innovation à cette alliance. Aujourd’hui Professeur émérite des universités à l’
hôpital Saint-Antoine, Jean-François Vibert a réalisé l’essentiel de ses recherches dans le cadre de de l’unité de recherche Inserm U707 (épidémiologie, sciences de l’information et modélisation). Il s’est consacré́ à la compréhension de la neurogenèse du rythme respiratoire à l’aide de réseaux de neurones, puis à la modélisation de la diffusion des informations dans les systèmes dynamiques complexes. Développeur d’un logiciel de simulation de réseau de neurones (XNBC), il a été en 1984 co-fondateur du réseau « sentinelle » de modélisation des épidémies (grippe, hépatites, rougeole…) aujourd’hui reconnu d’utilité publique dans un contexte de regain épidémique. Son fils, Eric Vibert, professeur de chirurgie hépato-biliaire à l’hôpital Paul Brousse, en créant en 2020 la chaire d’innovation Bopa (bloc opératoire augmenté) se situe dans la lignée de cet esprit d’exploration qui contribue à repousser sans cesse les frontières de la connaissance. C’est cette histoire que nous proposons brièvement de retracer ici.
Dans les années 1970, Jean-François Vibert travaille en tant que jeune assistant dans un laboratoire de neurophysiologie de l’hôpital Saint Antoine où on s’intéresse à la genèse du rythme respiratoire au niveau du tronc cérébral. C’est donc dans ce contexte qu’un rapprochement va s’opérer entre neurophysiologie et réseaux de neurones. Dans ce laboratoire on procédait à des manipulations sur les chats : des électrodes étaient fichées au niveau du cerveau (au niveau du tronc cérébral) pour enregistrer les cellules (neurones) qui sont en rapport avec la respiration. Cela permettait d’enregistrer le nerf phrénique (qui commande le diaphragme), l’inspiration, l’expiration, autrement dit d’obtenir le timing de la respiration. Or, ce laboratoire était un des tout premiers qui était parvenu à acheter un ordinateur, grâce auquel on pouvait traiter en temps réel les signaux enregistrés depuis les électrodes. La décharge des neurones ainsi capturée était corrélée avec l’enregistrement du nerf phrénique. Cela permis notamment de découvrir qu’il y avait des cellules répondant à l’inspiration, d’autres à l’expiration, puis d’autres qui étaient ce qu’on appelait IE (inspiratoires-expiratoires). Celles-ci commençaient à décharger au milieu de l’inspiration et s’arrêtaient doucement vers le milieu de l’expiration, se trouvant ainsi à cheval sur les deux temps de la respiration. « A l’époque, on ne savait pas très bien où se trouvaient vraiment les centres respiratoires, mais on en avait quand même une idée car certains physiologistes pensaient que c’était au niveau du tronc cérébral, c’est la raison pour laquelle on allait piquer nos électrodes à cet endroit. A cette occasion, l’équipe avait d’ailleurs fait un atlas et une reconstruction 3D des centres respiratoires, qui avait d’ailleurs fait l’objet d’un film au CNRS (c’était un labo CNRS à l’époque). On essayait de comprendre comment la respiration pouvait être un mouvement lent (on respire 10 à 12 fois / min) alors que les cellules et les neurones déchargeaient à toute vitesse. » Jean-François Vibert, s’intéressant depuis toujours à l’électronique, « à tout ce qui était un peu technique », se mit à alors à la programmation sur l’ordinateur du laboratoire et eut l’idée de développer un logiciel de simulation de réseaux de neurones pour comprendre ce phénomène. C’est dans ce cadre qu’il développa le logiciel, l’outil de neurobiologie numérique XNBC, qui permet de modéliser les neurones, de plusieurs façons, de les assembler en réseaux, afin de voir ce qui se passe.
Ce logiciel permet de simuler les neurones de deux façons : soit relativement simple, soit plus complexe avec, en entrées, tous les courants (sodium, potassium, etc.) qui traversent la membrane, et qui génèrent les potentiels d’action. Le réseau de neurones XNBC est constitué d’un ou plusieurs noyaux et/ou d’un ou plusieurs neurones isolés. Les noyaux (groupe de neurones, chacun appartenant à un cluster donné) et les neurones peuvent être positionnés anatomiquement si nécessaire. « Les noyaux et les neurones sont reliés entre eux par des liens représentant les axones des neurones constitutifs. Les neurones peuvent être connectés entre eux. Les connexions peuvent être soit excitatrices, soit inhibitrices, soit avec NMDA (excitation de longue durée), soit un mélange d’excitateurs et d’inhibiteurs, appelé connexion aléatoire. La transmission inter neuronale des potentiels d’action, appelée délai interne (ou longueur de l’axone) peut être ajustée, ainsi que le nombre de boutons synaptiques à l’extrémité de l’axone, appelé également poids synaptique. La matrice de connexion peut être définie globalement ou individuellement, neurone par neurone. Les paramètres des neurones et du réseau peuvent être modifiés au cours de la simulation, afin d’imiter les stimulations électriques et l’action des médicaments. »¹.
Cet outil permet à la fois de visualiser et d’analyser l’activité du réseau.
Le but de l’usage des réseaux de neurones est donc la simulation, la modélisation permettant de prévoir les effets de telle ou telle manipulation. Les réseaux de neurones permettent ainsi de tester des hypothèses. C’est ce qui arriva, dans les années 1980, lorsque Jean-François Vibert développa avec un de ses étudiants une simulation de la rétine, qui permit de montrer que l’organisation de celle-ci faisait émerger des images. Cette simulation fut ensuite appliquée avec succès à la détection des microcalcifications dans les mammographies. Ou encore, en 2000, avec la « Modélisation du réseau de neurone à l’origine des rythmes chez l’embryon de poulet »².
A partir des années 1990, Jean-François Vibert travaille avec un mathématicien, Khashayar Pakdaman, dont il dirige la thèse. Cette collaboration va permettre d’améliorer les réseaux de neurones. Dans le prolongement de ces travaux, il étudie le codage des neurones avec le Pr J.-P. Segundo au Brain Research Institute de Los Angeles, plus précisément la manière dont les informations sensorielles ou motrices sont codées par les neurones ainsi que le comportement de ces réseaux en présence du bruit. L’objet d’étude était les stretch receptors de l’écrevisse, en français « récepteurs à l’étirement » situés dans la queue de l’écrevisse (récepteur d’une fibre musculaire qu’on a dans tous les muscles qui mesure la longueur du muscle). Il s’agissait de déterminer la manière dont le neurone d’entrée transmettait l’information au neurone de sortie (derrière). L’un des résultats fut de démontrer que le bruit linéarise la réponse. En effet, lorsqu’on regarde la manière dont le stretch receptor répond, on s’aperçoit que si on envoie une sinusoïde « bien propre » la réponse n’est pas du tout linéaire, alors que si on envoie une sinusoïde bruitée, la réponse est linéarisée. Le bruit évite ainsi que les neurones ne se synchronisent simultanément, c’est-à-dire ne se trouvent tous simultanément en phase réfractaire absolue puis relative, empêchant alors le système de répondre³.
En conclusion, l’IA (en l’occurrence les réseaux de neurones) s’est donc révélée principalement utile en tant qu’outil de simulation. On est proche de l’usage qu’on peut faire des jumeaux numériques en médecine, un des objets sur lesquels le fils de Jean-François Vibert, Éric Vibert, travaille actuellement au sein de la chaire d’innovation Bopa. Les travaux de ce dernier, ainsi que ceux du Dr Nicolas Golse, sont destinés à tirer profit de tous les outils qu’offre l’IA (via la réalité augmentée par exemple) pour la chirurgie du foie⁵.
Est-ce qu’un jour l’activité neurophysiologique pourra entièrement être décrite et simulée grâce à ces outils ? Jean-François Vibert souligne que les simulateurs sont toujours hyper simplifiés par rapport à la biologie. Même en mettant une dizaine de courants différents, qui ont des constantes de temps différentes, etc., et, même avec un nombre de courants relativement important, ces modèles restent loin de la réalité. En effet, quantité d’éléments ne sont pas pris en compte, en particulier le milieu extérieur des neurones. Si on tient bien compte des conductances de potassium, sodium, calcium, etc, au niveau de la membrane pour générer le potentiel d’action, on néglige en revanche le fait qu’il y a probablement une accumulation de potassium ou de sodium à l’extérieur du neurone qui va probablement moduler les choses (ce que les recherches évoquées plus haut sur la simulation de la rétine ont illustré). Jean-François Vibert pense qu’on n’arrivera jamais exactement à simuler le phénomène biologique, mais sans dogmatisme toutefois, car les progrès fulgurants de l’IA en termes de vitesse de calculs notamment, ne permettent pas selon lui de poser un jugement définitif.
L’inventeur de la théorie des neurones formels, Warren McCulloch, était lui-même, faut-il le rappeler, neurophysiologiste. Son principal collaborateur était le jeune mathématicien Walter Pitts. L’expérience de Jean-François Vibert illustre et actualise une fois encore l’importance de cette collaboration disciplinaire. Elle met notamment en évidence le rôle crucial pour l’IA de se confronter en permanence aux défis de la complexité du vivant. L’aventure continue donc.
¹ https://xnbc.sorbonne-universite.fr.
² « Modélisation du réseau de neurone à l’origine des rythmes chez l’embryon de poulet », Automatique, Biologie et Santé : Modélisation et commande de régulations biologiques, Vol. 9, 2000, p.101-117.
³ J.-F. Vibert et al., “Single Neuron with Recurrent Excitation: Effect of the Transmission Delay”, Neural Networks, 9-5, July 1996, 797-818 et J.-F. Vibert et al., Neurophysiologie: De la physiologie à l’exploration fonctionnelle, Elsevier, 2019.
⁴ McCulloch W.S., Lettvin J.Y, Maturana H.R, Pitts W.H, “What the Frog’s eye tells the frog’s brain”. In : Proc. of the I.R.E. Vol.47 (11), 1959.
⁵ Golse N., Modélisation anatomique, hémodynamique et physiologique en chirurgie hépatique, Université Paris-Saclay, 2021
Bibliographie
Brunet J.-N., Mendizabal A. et al., “Physics-based Deep Neural Network for Augmented Reality during Liver Surgery”, Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention – MICCAI 2019. MICCAI 2019. Lecture Notes in Computer Science (), vol 11768. Springer, Cham.
J.-F. Vibert et al., “Single Neuron with Recurrent Excitation: Effect of the Transmission Delay”, Neural Networks, 9-5, July 1996, 797-818.
J.-F. Vibert et al., “XNBC : a simulation tool. Application to the study of neural coding using hybrid netwoks”, BioSystems 40, 1997, 211-218.
J.-F. Vibert et al., “XNBC V9: A user friendly simulation and analysis tool for neurobiologists”, Neurocomputing, 38-40, 2001, 1715-1723.
J.-F. Vibert et al., Neurophysiologie : De la physiologie à l’exploration fonctionnelle, Elsevier, 2019.
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Comment les médecines traditionnelles sont-elles représentées à travers l’art asiatique ? C’est tout le sujet de Médecines d’Asie, l’art de l’équilibre, la première exposition consacrée en France aux trois grandes traditions médicales asiatiques : indienne, extrême-orientale et tibétaine. Un parcours immersif entre l’art et le bien-être à travers plus de 300 oeuvres pour la plupart dévoilées pour la première fois. A admirer au Musée Guimet du 17 mai au 18 septembre 2023.
Pour Yannick Lintz, la présidente du Musée national des arts asiatiques-Guimet, cette nouvelle exposition sur les médecines d’Asie est « la première d’une série d’un nouveau genre » dont l’ambition est d’inaugurer une expérience de l’art inédite, à rebours de la consommation culturelle habituelle. « Nous souhaitons rendre l’art plus populaire et proposer autre chose que la mécanique qui consiste à faire des expos les unes après les autres et à se fatiguer en enchaînant les oeuvres les unes derrière les autres« . L’idée est celle d’une expérience de visite : écouter, ressentir, faire soi-même l’expérimentation sensorielle du sujet de l’art. Ici, sur un terrain déjà très populaire en Occident : les médecines traditionnelles d’Asie, tant sur le plan physique (la maladie et ses traitements), que spirituel (les énergies et leurs représentations) et sacré (le lien entre le monde des vivants et celui des esprits).
Outre les nombreuses peintures, statues, sculptures et documents, l’exposition offre une mise en perspective sensorielle afin que les visiteurs éprouvent le sujet. On peut ainsi observer le Qi (souffle vital chinois) courir dans une salle sous forme de flux énergétique visible, prendre 5 minutes face à un Bouddha japonais en bois doré pour méditer guidés par la voix du moine Matthieu Ricard, ou encore suivre des vidéos du psychiatre et spécialiste de la pleine conscience Christophe André. Une volonté affichée de rendre le plus grand musée d’Europe consacrée aux arts asiatiques accessible à des publics autres que les amateurs d’art.
L’exposition se déroule en plusieurs niveaux de lecture, découpées en quatre parties :
La guérison du corps subtil et médecine préventive. « Commune à l’hindouisme et au bouddhisme, la notion d’identité profonde entre la constitution du corps humain (microcosme) et celle de l’univers (macrocosme) est transcrite dans des oeuvres représentant la physiologie subtile ou cachée de l’homme primordial (purusha). Cercles (chakra) et canaux (nadi) matérialisent le cheminement des énergies et des éléments vitaux dans une anatomie symbolique incluant l’ensemble des êtres peuplant la création ».
L’exorcisme pour guérir les démons extérieurs. « Dans un monde où médecine et religion sont si étroitement liées, les manifestation de la maladie sont aussi perçues comme pouvant résulter de causes extérieures comme l’action d’un démon ou les effets d’un mauvais sort dont le malade aura pu être victime. C’est alors vers l’exorcisme que l’on se tournera, donnant lieu à une production d’objets utilisés lors de cérémonies animées et théâtralisées (…) où pendant une nuit entière l’exorciste dialogue avec les démons des maladies incarnées par des acteurs (pic 2) ».
Yoga, qi gong, tai chi : « la santé se cultive également par des exercices physiques et mentaux auxquels tout un chacun peu se former sous la conduite d’un maître. Ils permettent la maîtrise du flux des énergies corporelles allant jusqu’à conférer au pratiquant des capacités d’autoguérison ».
Méditation : « Les mots sanskrit et tibétain traduits en français par méditation sont respectivement bhavana « qui produit » ; « qui donne le bien-être » ; et sgom pa « cultiver » ; « devenir familier ». Il s’agit principalement de se familiariser avec une vision claire et juste des choses, et de cultiver des qualités que nous possédons tous mais qui demeurent à l’état latent aussi longtemps que nous ne faisons pas l’effort de les développer. Si le but premier est de transformer l’expérience du monde, il s’avère également que sa pratique a des effets bénéfiques sur la santé ».
Pour la commissaire de l’exposition Aurélie Samuel, le chef d’oeuvre incontestable est pourtant la représentation d’un déséquilibre puisqu’il s’agit selon elle de « La mort d’Inayat Khan » de Balchand (gouache et or sur papier, Inde, école moghole, vers 1618). Cette peinture de petite taille figure avec précision l’agonie du trésorier-général à la cour de l’empereur Jahângîr (1605-1627, et père de l’empereur Shâh Jahân, célèbre pour avoir fait construire le Taj Mahal à Agra).
Le peintre à la cour moghole Balchand offre ainsi une « représentation très rare et saisissante d’un corps souffrant, avec la restitution de la peau et de la raideur du corps, et où la mort est déjà visible sur son visage« . Une peinture réaliste et harmonieuse d’un homme qui ne laissa pas indifférente en ce qu’elle porte les stigmates d’une vie marquée par l’alcoolisme et l’abus d’opium. La synthèse d’une déchéance qui procure à la fois malaise (pour le mourant) et admiration (pour l’artiste) dans une forme de sublime.
Nous vous laissons retrouver cette oeuvre parmi les 300 présentes au sein de ce parcours.
